மருத்துவக் காப்பீட்டின் புதிய கொள்கைகள் பலனளிக்குமா?

உணவு மட்டுமல்ல; நீரும் காற்றும் நோயின் விளைநிலங்களாக மாறிவிட்ட காலகட்டம் இது. மருத்துவமனைகளில் நீண்ட வரிசையில் காத்து நிற்கும் மனிதர்களும் அவர்களின் மௌன பிரார்த்தனைகளுமே இதற்குச் சான்றுகள். அறிவியல் வளர்ச்சியைப் பொறுத்தவரை, மனித குல வரலாற்றில், இன்றைய காலகட்டமே பொற்காலம். இருப்பினும், மனிதனின் கற்பனை வீச்சுக்கு ஈடுகொடுக்கும் அறிவியல், புதுப் புது நோய்களின் தாக்குதலுக்கு ஈடுகொடுக்க முடியாமல் திணறுகிறது என்பதே நிதர்சனம்.

அறிவியலின் நிலையே இதுவென்றால். நோயால் பாதிக்கப் பட்டுள்ள மனிதர்களின் நிலையைப் பற்றித் தனியே சொல்லத் தேவையில்லை. சிகிச்சையின் தரம் முன்னெப்போதையும்விடக் கணிசமான அளவு இன்று மேம்பட்டிருக்கும்போதும், அதற்கு ஆகும் செலவு, அந்தச் சிகிச்சையைப் பெரும்பாலான மக்களுக்கு எட்டாக் கனியாக மாற்றி உள்ளது. வரவுக்கும் செலவுக்கும் இடையே பெரும் போராட்டம் நிலவும் இன்றைய பொருளாதாரச் சூழலில், மருத்துவச் செலவுகளுக்கு மருத்துவக் காப்பீட்டையே மக்கள் பேரளவு நம்பி உள்ளனர். ஆனால், மருத்துவக் காப்பீட்டின் அணுகுமுறையும் அதன் தெளிவற்ற கொள்கைகளும் நோயாளிகளுக்குச் சாதகமாக இல்லை.

மருத்துவக் காப்பீட்டின் புதிய கொள்கைகள்

மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் இந்தக் குறைகளைக் களையும் விதமாக, மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டச் செயல்முறைகளை ஒட்டு மொத்தமாக மாற்றியமைக்கும் விதமாக, புதிய கொள்கைகளை ‘காப்பீடு ஒழுங்குமுறை, மேம்பாட்டு ஆணையம் (ஐஆர்டிஏஐ)’ அறிவித்து உள்ளது. மேலோட்டமாகப் பார்த்தால், அனைத்தையும் உள்ளடக்கிய பரந்த காப்பீடு, தெளிவான வரையறைகள், பெரிய குழப்பமின்மை போன்ற அதன் சிறப்பம்சங்கள், இழப்பீடு கோரிக்கைகளின் நிராகரிப்பை வெகுவாக் குறைக்கும் என்பது தெளிவாகத் தெரிகிறது.

இந்த வழிகாட்டுதல்கள், கடந்த அக்டோபர் முதல் நடைமுறைக்கு வந்துள்ளன. மேலும், இனிமேல் புதிதாகத் தொடங்கப்படும் அனைத்துக் காப்பீட்டு பாலிசிகளும், இந்த விதிமுறைகளைக் கண்டிப்பாகப் பின்பற்ற வேண்டும். தற்போது நிலுவையில் உள்ள பாலிசிகளைப் பொறுத்தவரை, காப்பீட்டாளர்கள் அவற்றை அக்டோபர் 1, 2020க்குள் புதிய விதிகளுக்கு ஏற்ப மறுசீரமைப்பு செய்ய வேண்டும். மருத்துவக் காப்பீட்டின் புதிய விதிமுறைகளின் முக்கிய அம்சங்கள் இங்கே:

விதிவிலக்குகளுக்கு இனி அனுமதி இல்லை

மருத்துவக் காப்பீடுகளிலிருந்த 12 விதிவிலக்குகளை ஐஆர்டிஏஐ நீக்கியுள்ளது. இந்த விதிவிலக்குகளின் அடிப்படையில், இதற்கு முன்பு இழப்பீடு கோரிக்கைகளைக் காப்பீட்டாளர்கள் நிராகரித்திருக்கலாம் அல்லது பாலிசியை முற்றிலுமாக மறுத்திருக்கலாம். இப்போது அத்தகைய விலக்குகளுக்கு அனுமதி இல்லை. எடுத்துக்காட்டாக, மன நோய், உளவியல் கோளாறுகள், நரம்பியல் கோளாறுகள், மாதவிடாய் தொடர்பான நோய்கள் போன்ற வற்றால் பாதிக்கப்பட்ட நபர்களும் மருத்துவக் காப்பீட்டை இனி, பயன்படுத்திக்கொள்ள முடியும்.

சாகச விளையாட்டைத் தவிர, அபாயகரமான பணியுடன் தொடர்புடைய காயம் அல்லது நோய்களுக்குக் காப்பீட்டாளர்கள் இப்போது இழப்பீடு தர வேண்டும். அதாவது, நிலக்கரிச் சுரங்கத்திலோ அணு மின் நிலையத்திலோ வேலைசெய்யும் நபர்களுக்கு, அவர்கள் அபாயகரமான சூழலில் இருக்கிறார்கள் என்ற அடிப்படையில் இனிக் காப்பீட்டை மறுக்க முடியாது. அனுமதிக்கப்படாத பிற விதிவிலக்குகளில் முதுமையில் பார்வையைப் பாதிக்கும் விழிப்புள்ளிச் சிதைவு, பிறப்புக் கோளாறுகள், மரபணு வியாதிகள் போன்றவையும் அடங்கும்.

நிலையான கொள்கை

இந்தப் புதிய விதிமுறை, மருத்துவக் காப்பீட்டின் கொள்கைகளைத் தெளிவாக நிர்ணயித்துள்ளது. காப்பீடுகளுக்கான முறையான விலக்குகளை ஐஆர்டிஏஐ குழப்பமற்ற வகையில் வரையறுத்து உள்ளது. அதன்படி, அனுமதிக்கப்பட்ட 18 விலக்குகளுக்கு 18 குறியீடுகள் உள்ளன. இனி, எந்தவொரு காப்பீட்டு நிறுவனமும் ஒரு விதிவிலக்கைக் காரணம் காட்டி காப்பீட்டையோ இழப்பீட்டையோ நிராகரிக்க வேண்டும் என்றால், அதை இந்தக் குறிப்பிட்ட 18 குறியீடுகளின் பட்டியலிலிருந்து மட்டுமே செய்ய முடியும். இதனால், இழப்பீட்டு வழிமுறை மிகவும் வெளிப்படையானதாக மாறும். நிராகரிக்கப்பட்ட இழப்பீடுகளுக்கான வழக்குகள் வெகுவாகக் குறையும்.

முன்பே இருக்கும் நோய்கள், மருத்துவரால் பரிந்துரைக்கப்படாத அழகுக்கான அறுவை சிகிச்சை, சாகச விளையாட்டு, குடிப்பழக்கம் / போதைப்பொருள் மீட்பு சிகிச்சை, ஒளிவிலகல் பிழை, கருவுறாமை, மகப்பேறு போன்றவை அனுமதிக்கப்பட்ட சில விலக்குகள் ஆகும். இந்த விலக்குகளின் அடிப்படையில், இழப்பீட்டைக் காப்பீடு நிறுவனங்கள் மறுக்கலாம்.

இனி, காப்பீட்டுக் கோரிக்கை களைத் தெளிவற்ற காரணங்களைக் கூறிக் காப்பீட்டாளர் நிராகரிக்க முடியாது. உதாரணமாக, உடல் பருமனை எடுத்துக் கொள்ளுங்கள். புதிய விதிமுறைகளின்படி, உடல் பருமனுக்கான அறுவை சிகிச்சையில், காப்பீடு விலக்கு பட்டியலில் உள்ளது. இருப்பினும், அந்த அறுவை சிகிச்சை, மருத்துவரின் பரிந்துரையின் பேரில் நடைபெறுமானால், அதைக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களால் நிராகரிக்க முடியாது.

நிரந்தர விதிவிலக்குகள்

16 நிரந்தர விதிவிலக்குகளின் பட்டியலை ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ உருவாக்கி யுள்ளது. நாள்பட்ட சிறுநீரக நோய், நாள்பட்ட கல்லீரல் நோய், கால்-கை வலிப்பு, ஹெபடைடிஸ் பி போன்ற நோய்கள் இதில் அடங்கும். இவற்றால் பாதிக்கப்பட்டவர்கள், இந்த நோய்களின் பாதிப்பைத் தவிர்த்து, ஏனையவற்றுக்குக் காப்பீடு செய்துகொள்ள முடியும். இது உண்மையில் ஒரு நல்ல செய்தி. ஏனென்றால், இதற்கு முன்பு, இந்த நோய்களால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளால், மருத்துவக் காப்பீடே எடுத்துக்கொள்ள முடியாத நிலை இருந்தது. காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், புதிய விதிமுறையின் இந்தப் பகுதியைச் சரியான மனப்பான்மையுடன் எடுத்துக்கொண்டால், ஏற்கெனவே நாள்பட்ட நோய்களால் பாதிக்கப்பட்டவர்களுக்குக் குறைந்தபட்சம், ஓரளவு மருத்துவப் பாதுகாப்பு கிடைக்கும்.

மருத்துவக் காப்பீட்டு வழிகாட்டிகள்

பாலிசியின் காத்திருப்பு காலம் நான்கு ஆண்டுகளுக்கு மேல் இருக்கக் கூடாது என்பதைப் புதிய விதிகள் தெளிவுபடுத்துகின்றன. பாலிசி ஒப்பந்தத்தில் ‘தொடர்புடையது’, ‘போன்றவை’ போன்ற தெளிவற்ற, ஊகத்துக்கு வழிவகுக்கும் சொற்களைப் பயன்படுத்த ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ தடை விதித்துள்ளது. நியாயமற்ற முறையிலோ சந்தேகத்துக்கு இடமளிக்கும் அற்பமான முறையிலோ இனி இழப்பீடுகள் நிராகரிக்கப்படுவது சாத்தியமில்லை.

உயர் ரத்த அழுத்தம், நீரிழிவு நோய், இதய நோய்கள் போன்ற வாழ்க்கை முறை நோய்களுக்கான காத்திருப்பு காலம் இப்போது 90 நாட்களுக்கு மேல் இருக்காது. நீங்கள் பாலிசியை எடுத்த 90 நாட்களுக்குப் பின்னர், இந்தப் பாதிப்புகள் உங்களுக்கு ஏற்பட்டால், உங்கள் இழப்பீடு கோரிக்கையைக் காப்பீடு நிறுவனம் இனி மதிக்க வேண்டும். அதே வேளையில், பாலிசி வழங்கப்பட்ட 3 மாதங்களுக்குள் தோன்றும் எந்தவொரு நோயும் முன்பே இருக்கும் நோயாகக் கருதப்படும்

நல்லது இனி நடக்கும்

சுகாதாரக் காப்பீட்டை மேம்படுத்த ஐஆர்டிஏஐ வகுத்துள்ள இந்த நெறிமுறைகள் பாராட்டத்தக்கவை. மருத்துவக் காப்பீட்டின் பயன்பாட்டை இது அதிகரிக்கும். காப்பீட்டாளர்களின் பாதுகாப்பை இது மேம்படுத்தும். இந்தப் புதிய விதிமுறைகளால், அடுத்த ஆண்டிலிருந்து பிரீமியம் தொகையில் சிறிது அதிகரிப்பு ஏற்படக்கூடும் என்றாலும், அந்த அதிகரிப்பு 10-15 சதவீதத்துக்கு மேல் இருக்காது என்று எதிர்பார்க்கப்படுகிறது.

எச்.ஐ.வி / எய்ட்ஸ், சிறுநீரகம் அல்லது கல்லீரல் செயலிழப்பு போன்ற குறிப்பிட்ட காரணங்களுக்காக, மருத்துவக் காப்பீடு முற்றிலும் மறுக்கப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு இந்தப் புதிய விதிமுறைகள் மிகப் பெரிய நன்மையைத் தரும். அடுத்த 12 மாதங்களில் காப்பீட்டுத் துறை தனது பணியைச் சரியாக நிறைவேற்றினால், புதிய, மிகவும் வளர்ச்சியடைந்த, அனைத்தையும் உள்ளடக்கிய சுகாதாரக் காப்பீட்டை அது உருவாக்கும். அது நடக்கும் என்று நம்புவோம்.

நிரந்தர விதிவிலக்குகள் பட்டியல்